A-PAT会員 申し込み
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文字入力時の注意
旧漢字及び外字は使用しないでください。例:→高、ア→崎、槇→槙
スペースを入れずに入力してください。
半角文字と全角文字を混在しないでください。
氏名をアルファベットで入力されますと、「手続き書類(加入手続きのご案内)」をお届けできない場合がございますのでご注意ください。
氏名:
(全角文字)

例 (姓:競馬 名:太郎)
氏名フリガナ:
(全角カタカナ)

例 (姓:ケイバ 名:タロウ)
性別:
生年月日:
(半角数字)

例 (1980年 2月 5日)
電話番号:
(半角数字)

必ず市外局番から入力してください(「-」は除いてください)
例 (0312345678)



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